Studienteilnehmer
gesucht.de
Registrieren
Studienübersicht
Ratgeber
Indikationen
Asthma
Leberzirrhose
Neurodermitis (Atopische Dermatitis)
Psoriasis (Schuppenflechte)
Typ-1-Diabetes
Typ-2-Diabetes
Über klinische Studien
Was sind klinische Studien?
Die vier Phasen klinischer Arzneimittelstudien
Patient und Studie
Methodik klinischer Untersuchungen
Haben Sie akute Erkrankungen?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Machen Sie besondere Diäten oder haben Sie Nahrungsmittelunverträglichkeiten?
nein
ja
vegetarisch
vegan
Laktoseintoleranz
kein Schweinefleisch
Glutenunverträglichkeit
Sonstiges
Rauchen Sie oder haben Sie geraucht?
nein
ja
Raucherstatus
aktive/r Raucher/in
Ex-Raucher/in
Falls aktiver Raucher/in: seit wann?
Zigaretten
Zigarren
Pfeifen
Sonstiges
Falls Ex-Raucher/in: Startdatum:
Falls Ex-Raucher/in: Enddatum:
Zigaretten
Zigarren
Pfeifen
Sonstiges
Konsumieren Sie Alkohol?
nein
ja
Trinken Sie...
mehr als 0,5 l Bier oder 0,25 l Wein/Tag
mehr als 3,5 l Bier oder 1,75 l Wein/Woche
oder selten, nur zu Anlässen
Verhüten Sie?
nein
ja
Wie verhüten Sie:
Pille
Hormonspirale
Kupferspirale
mechanisch lokal (z.B. Kondom)
Sind Sie sterilisiert?
Wenn ja, seit wann?
Hatten Sie eine Gebärmutterentfernung? Wenn ja, wann?
Sonstige Verhütungsmethode
Wann war Ihre letzte Schwangerschaft?
Tag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Monat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
Jahr
Wann war Ihre letzte Menstruation?
Tag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Monat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
Jahr
Sind Sie in der Menopause? Wenn ja, seit wann?
Tag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Monat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
Jahr
Haben Sie ärztlich bestätigte Allergien?
nein
ja
Welche Allergien bestehen bei Ihnen?
Haben Sie Lungen- oder Atemwegserkrankungen (z.B. Asthma, COPD, chronische Bronchitis, Tuberkulose, Lungenentzündung, Lungenembolie)?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Stoffwechselerkrankungen (z. B. Diabetes mellitus/Zuckerkrankheit, Gicht, erhöhte Blutfette, Schilddrüsenunterfunktion/Hashimoto-Thyreoiditis)?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Wenn Diabetes
Typ 1
Typ 2
Andere:
Haben Sie Hauterkrankungen (z.B. Neurodermitis, Schuppenflechte, Rosacea, Nesselsucht)?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Welcher Hauttyp sind Sie:
sehr hell
hell
mittel
dunkel
Haben Sie Herz- / Kreislauferkrankungen (z.B. Verkalkung der Herzgefäße, Herzschwäche, Herzrhytmusstörungen, Bluthochdruck)?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Nieren- und Harnwegserkrankungen (z.B. Nieren- oder Nierenbeckenentzündung, Nieren-, Harnleiter- oder Blasensteine)?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Magen-Darmerkrankungen (z.B. chron. Darmerkrankungen wie M. Crohn, Colitis ulcerosa, Magen- oder Darmgeschwür, Darmdivertikel)?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Leber- und Gallenerkrankungen (z.B. Fettleber, Gallensteine, Gallenentfernung)?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Bluterkrankungen / Blutgerinnungsstörungen (z.B. Blutarmut)?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Sind Ihre Sinnesorgane erkrankt (z.B. Fehlsichtigkeit, Grauer/Grüner Star, Tinnitus, Schwerhörigkeit)?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Nervenerkrankungen (z.B. Parkinson, Alzheimer, Epilepsie, Depressionen, Multiple Sklerose, psychische Erkrankungen)?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Muskel- und Skeletterkrankungen (z.B. Rheuma, Arthrose, Arthritis, Bandscheibenvorfall, Bewegungseinschränkungen)?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Kopf- und Schädelverletzungen?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Waren Sie bewusstlos?
Ja
Nein
Haben Sie Krebserkrankungen?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Drogen genommen?
nein
ja
Art:
Von - bis
Bestand eine Abhängigkeit?
nein
ja
Operationen / Unfälle
nein
ja
1. Datum und Diagnose
2. Datum und Diagnose
3. Datum und Diagnose
Medikamenteneinnahme in den letzten 4 Wochen (auch freiverkäufliche)
nein
ja
1. Präparat, Dosis, Häufigkeit, seit wann, Grund
2. Präparat, Dosis, Häufigkeit, seit wann, Grund
3. Präparat, Dosis, Häufigkeit, seit wann, Grund
Welchen Abstammungshintergrund haben Sie?
kaukasisch / europäisch
schwarzafrikanisch
asiatisch
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Werbung in der Straßenbahn / im Bus
Plakate
Zeitungsanzeige
www.probandeninfo.de
Anzeige im Internet
Studienportal im Internet
Suchmaschine
Empfehlungen von Verwandten / Freunden / Bekannten
Wenn der Empfehlungsgeber Proband bei uns ist, bitte Name oder Probandenidentifikationsnummer (PID) angeben.
Sonstiges
Mit einem Stern * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder.
