Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG – Allgemeiner Fragebogen

Spenden Sie Blut oder Blutbestandteile?

Wann haben Sie zuletzt gespendet?

Haben sie besondere Ernährungsgewohnheiten (z. B. Vegetarier, kein Schweinefleisch)?

Seit wann?

Nehmen Sie Drogen?

Welche?

Trinken Sie Alkohol?

Wie viel im Durchschnitt pro Woche?

Sind Sie Raucher?

Was rauchen Sie? (Zigaretten, Pfeifen, Zigarren)

Was haben Sie geraucht? (Zigaretten, Pfeifen, Zigarren)

Wie viel pro Tag?

Seit wann (z. B. Januar 2010)?

Von wann bis wann?