Studienteilnehmer
gesucht.de
Registrieren
Studienübersicht
Ratgeber
Indikationen
Asthma
Leberzirrhose
Neurodermitis (Atopische Dermatitis)
Psoriasis (Schuppenflechte)
Typ-1-Diabetes
Typ-2-Diabetes
Über klinische Studien
Was sind klinische Studien?
Die vier Phasen klinischer Arzneimittelstudien
Patient und Studie
Methodik klinischer Untersuchungen
Haben Sie akute Erkrankungen?
nein
ja
Welche und wann aufgetreten?
Machen Sie besondere Diäten oder haben Sie Nahrungsmittelunverträglichkeiten?
nein
ja
vegetarisch
vegan
Laktoseintoleranz
kein Schweinefleisch
Glutenunverträglichkeit
Sonstiges
Rauchen Sie oder haben Sie geraucht?
nein
ja
Raucherstatus
aktive/r Raucher/in
Ex-Raucher/in
Falls aktiver Raucher/in: seit wann?
Zigaretten
Zigarren
Pfeifen
Sonstiges
Falls Ex-Raucher/in: Startdatum:
Falls Ex-Raucher/in: Enddatum:
Zigaretten
Zigarren
Pfeifen
Sonstiges
Konsumieren Sie Alkohol?
nein
ja
Trinken Sie...
mehr als 0,5 l Bier oder 0,25 l Wein/Tag
mehr als 3,5 l Bier oder 1,75 l Wein/Woche
oder selten, nur zu Anlässen
Verhüten Sie?
nein
ja
Wie verhüten Sie:
mechanisch lokal (z.B. Kondom)
hormonell (Pille, Spirale)
Sind Sie sterilisiert? Wenn ja, seit wann?
Hatten Sie eine Gebärmutterentfernung? Wenn ja, wann?
Sonstige Verhütungsmethode
Wann war Ihre letzte Schwangerschaft?
Wann war Ihre letzte Menstruation?
Sind Sie in der Menopause? Wenn ja, seit wann?
Haben Sie ärztlich bestätigte Allergien?
nein
ja
Welche Allergien bestehen bei Ihnen?
Haben Sie Lungen- oder Atemwegserkrankungen?
nein
ja
Wenn ja, welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Stoffwechselerkrankungen? (z. B. Diabetes)
nein
ja
Wenn ja, welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Hauterkrankungen?
nein
ja
Wenn ja, welche und wann aufgetreten?
Welcher Hauttyp sind Sie:
sehr hell
hell
mittel
dunkel
Haben Sie Herz- / Kreislauferkrankungen?
nein
ja
Wenn ja, welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Nieren- und Harnwegserkrankungen?
nein
ja
Wenn ja, welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Magen-Darmerkrankungen?
nein
ja
Wenn ja, welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Leber- und Gallenerkrankungen?
nein
ja
Wenn ja, welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Bluterkrankungen / Blutgerinnungsstörungen?
nein
ja
Wenn ja, welche und wann aufgetreten?
Sind Ihre Sinnesorgane erkrankt?
nein
ja
Wenn ja, welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Nervenerkrankungen?
nein
ja
Wenn ja, welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Muskel- und Skeletterkrankungen?
nein
ja
Wenn ja, welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Kopf- und Schädelverletzungen?
nein
ja
Wenn ja, welche und wann aufgetreten?
Haben Sie bösartige Krankheiten (z.B. Krebs)?
nein
ja
Wenn ja, welche und wann aufgetreten?
Haben Sie Drogen genommen?
nein
ja
Art:
Von - bis
Bestand eine Abhängigkeit?
nein
ja
Operationen / Unfälle
nein
ja
1. Datum und Diagnose
2. Datum und Diagnose
3. Datum und Diagnose
Medikamenteneinnahme in den letzten 4 Wochen (auch freiverkäufliche)
nein
ja
1. Präparat, Dosis, Häufigkeit, seit wann, Grund
2. Präparat, Dosis, Häufigkeit, seit wann, Grund
3. Präparat, Dosis, Häufigkeit, seit wann, Grund
Sind Sie Europäer?
nein
ja
Welcher Abstammung sind Ihre Eltern / Großeltern?
schwarzafrikanischer Abstammung
asiatischer Abstammung
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Werbung in der Straßenbahn / im Bus
Plakate
Zeitungsanzeige
www.probandeninfo.de
Anzeige im Internet
Studienportal im Internet
Suchmaschine
Empfehlungen von Verwandten / Freunden / Bekannten
Wenn der Empfehlungsgeber Proband bei uns ist, bitte Name oder Probandenidentifikationsnummer (PID) angeben.
Sonstiges
Ich bestätige, dass die gemachten Angaben korrekt sind und stimme der Verwendung, der in diesem Fragebogen gemachten Daten, gemäß der Allgemeinen Einwilligungserklärung zur Datenverarbeitung zu.
Mit einem Stern * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder.
