CRS – Diabetes SG401 10.11.2020 - Studienteilnehmergesucht.de

An welchem Typ Diabetes sind Sie erkrankt?

Andere:

Wann wurde die Diagnose Diabetes gestellt?

Arztbrief / Untersuchungsbefunde liegen vor?

Falls bekannt, bitte Angabe des aktuellen HbA1c-Wertes?

Datum

HbA1c (%; mmol/mol)

Bei welchem Hausarzt sind Sie derzeit in Behandlung? (mit Anschrift)

Bei welchem Facharzt sind Sie derzeit in Behandlung? (mit Anschrift)

Wie wird der Diabetes behandelt?

Falls Sie insulinpflichtig sind, wie viele BE pro Tag nehmen Sie zu sich?

evtl. Besonderheiten:

Falls eine Diabetes-Behandlung mit Medikamenten erfolgt, bitte angeben:

Bitte Präparat, Dosis, Häufigkeit, seit wann und Grund angeben

Kontrollieren Sie Ihren Blutzucker selbst?

Wie oft kontrollieren Sie Ihren Blutzucker?

Ist Ihr Blutzucker stabil?

Neigen Sie zu Unterzucker?

Haben Sie aufgrund der Zuckerkrankheit Begleiterkrankungen (z.B. Netzhautveränderung, Nierenschwäche oder Nervenleitungsstörungen)?

Bitte alle Erkrankungen, die neben dem Diabetes vorhanden sind, benennen:

Müssen Medikamente für diese Erkrankungen genommen werden?

Bitte Präparat, Dosis, Häufigkeit, seit wann und Grund angeben

Ist Ihr Blutdruck stabil?

Werte:

Haben Sie schon einmal Medikamente nicht vertragen?

Welche?

Symptome

Hatten Sie im vergangenen Jahr einen stationären Aufenthalt?

Warum?

Wie lange?

Haben Sie in den vergangenen Monaten an einer anderen Studie teilgenommen?

Wann?

Wo?