CRS Allgemein + Diabetes SG1266 12.04.2023 - Studienteilnehmergesucht.de

Allgemeiner Fragebogen

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Werbung in der Straßenbahn / im Bus
Plakate
Zeitungsanzeige
www.probandeninfo.de
Anzeige im Internet
Studienportal im Internet
Suchmaschine
Empfehlungen von Verwandten / Freunden / Bekannten

Sonstige

Wenn der Empfehlungsgeber Proband bei uns ist, bitte Name oder Probandenidentifikationsnummer (PID) angeben.

Welchen Abstammungshintergrund haben Ihre Eltern/Großeltern?

kaukasisch / europäisch
schwarzafrikanisch
asiatisch

Sonstiges

Rauchen Sie oder haben Sie geraucht?

nein
ja

Raucherstatus

aktive/r Raucher/in
Ex-Raucher/in

Falls aktiver Raucher/in: seit wann?

Zigaretten

Zigarren

Pfeifen

Sonstiges

Falls Ex-Raucher/in: Startdatum:

Falls Ex-Raucher/in: Enddatum:

Zigaretten

Zigarren

Pfeifen

Sonstiges

Konsumieren Sie Alkohol?

nein
ja

Trinken Sie...

mehr als 0,5 l Bier oder 0,25 l Wein/Tag
mehr als 3,5 l Bier oder 1,75 l Wein/Woche
oder selten, nur zu Anlässen

Machen Sie besondere Diäten oder haben Sie Nahrungsmittelunverträglichkeiten?

nein
ja

vegetarisch
vegan
Laktoseintoleranz
kein Schweinefleisch
Glutenunverträglichkeit

Sonstiges

Haben Sie ärztlich bestätigte Allergien?

nein
ja

Haben Sie schon einmal Medikamente nicht vertragen?

nein
ja

Welche Allergien bestehen bei Ihnen?

Verhüten Sie?

nein
ja

Wie verhüten Sie:

Pille
Hormonspirale
Kupferspirale
mechanisch lokal (z.B. Kondom)

Sonstige Verhütungsmethode

Sind Sie sterilisiert?
Wenn ja, seit wann?

Hatten Sie eine Gebärmutterentfernung? Wenn ja, wann?

Sind Sie in der Menopause? Wenn ja, seit wann?

Wann war Ihre letzte Menstruation?

Wann war Ihre letzte Schwangerschaft?

Diabetes Fragen

An welchem Typ Diabetes sind Sie erkrankt?

Typ1
Typ2
Andere

Welche andere Art von Diabetes haben Sie?

Wann wurde die Diagnose Diabetes gestellt?

Kennen Sie Ihren aktuellen HbA1c Wert?

nein
ja

Datum des aktuellen HbA1c Wertes

HbA1c (%; mmol/mol)

Wie wird der Diabetes behandelt?

ohne Medikamente (Ernährung, körperliche Bewegung)
Tabletten
Insulin-Spritze/Injektion
Insulinpumpe

Bitte geben Sie alle Medikamente und Dosierungen am Ende des Formulars an!

Kontrollieren Sie Ihren Blutzucker selbst?

nein
ja, Finger-Prick
ja, kontinuierliche Zuckerspiegelmessung

Wie oft kontrollieren Sie Ihren Blutzucker?

Neigen Sie zu Unterzucker?

nein
ja

Haben Sie aufgrund der Zuckerkrankheit Begleiterkrankungen (z.B. Netzhautveränderung, Nierenschwäche oder Nervenleitungsstörungen)?

nein
ja

Welche?

Hatten Sie im vergangenen Jahr einen stationären Aufenthalt?

nein
ja

Warum und wie lange?

Haben Sie in den vergangenen Monaten an einer anderen Studie teilgenommen?

nein
ja

Wann und wo?

Haben Sie weitere akute Erkrankungen?

nein
ja

Welche und wann aufgetreten?

Weitere Gesundheitsfragen

Haben Sie Lungen- oder Atemwegserkrankungen (z.B. Asthma, COPD, chronische Bronchitis, Tuberkulose, Lungenentzündung, Lungenembolie)?

nein
ja

Welche und wann aufgetreten?

Haben Sie weitere Stoffwechselerkrankungen (z. B. Gicht, erhöhte Blutfette, Schilddrüsenunterfunktion/Hashimoto-Thyreoiditis)?

nein
ja

Welche und wann aufgetreten?

Haben Sie Hauterkrankungen (z.B. Neurodermitis, Schuppenflechte, Rosacea, Nesselsucht)?

nein
ja

Welche und wann aufgetreten?

Welcher Hauttyp sind Sie:

sehr hell
hell
mittel
dunkel

Haben Sie Herz- / Kreislauferkrankungen (z.B. Verkalkung der Herzgefäße, Herzschwäche, Herzrhytmusstörungen, Bluthochdruck)?

nein
ja

Welche und wann aufgetreten?

Haben Sie Nieren- und Harnwegserkrankungen (z.B. Nieren- oder Nierenbeckenentzündung, Nieren-, Harnleiter- oder Blasensteine)?

nein
ja

Welche und wann aufgetreten?

Haben Sie Magen-Darmerkrankungen (z.B. chron. Darmerkrankungen wie M. Crohn, Colitis ulcerosa, Magen- oder Darmgeschwür, Darmdivertikel)?

nein
ja

Welche und wann aufgetreten?

Haben Sie Leber- und Gallenerkrankungen (z.B. Hepatitis, Fettleber, Gallensteine, Gallenentfernung)?

nein
ja

Welche und wann aufgetreten?

Haben Sie Bluterkrankungen / Blutgerinnungsstörungen (z.B. Blutarmut)?

nein
ja

Welche und wann aufgetreten?

Haben Sie Erkrankungen der Sinnesorgane (z.B. Fehlsichtigkeit, Grauer/Grüner Star, Tinnitus, Schwerhörigkeit)?

nein
ja

Welche und wann aufgetreten?

Haben Sie Nervenerkrankungen (z.B. Parkinson, Alzheimer, Epilepsie, Depressionen, Multiple Sklerose, psychische Erkrankungen)?

nein
ja

Welche und wann aufgetreten?

Haben Sie Muskel- und Skeletterkrankungen (z.B. Rheuma, Arthrose, Arthritis, Bandscheibenvorfall, Bewegungseinschränkungen)?

nein
ja

Welche und wann aufgetreten?

Haben Sie Kopf- und Schädelverletzungen?

nein
ja

Welche und wann aufgetreten?

Waren Sie bewusstlos?

Ja
Nein

Haben Sie Krebserkrankungen?

nein
ja

Welche und wann aufgetreten?

Haben Sie Drogen genommen?

nein
ja

Art:

Von - bis

Bestand eine Abhängigkeit?

nein
ja

Operationen / Unfälle

nein
ja

1. Datum und Diagnose

2. Datum und Diagnose

3. Datum und Diagnose

Medikamenteneinnahme (auch freiverkäufliche) und Impfungen in den letzten 4 Wochen

nein
ja

1. Präparat, Dosis, Häufigkeit, seit wann, Grund

2. Präparat, Dosis, Häufigkeit, seit wann, Grund

3. Präparat, Dosis, Häufigkeit, seit wann, Grund